发生医疗纠纷后,患者朋友会积极想办法固定医疗机构有过错的证据,首先想到的是封存复印病历,但当向医疗机构提出要求时,却发现医院病历都没有书写,或者因为没有书写病历,故意拖延,事后补记,那这种情况患者怎么办呢?

一、常见的不记录病历的情形。

1.私人诊所不记录病历。

可以说90%的私人诊所是不记录病历的,不管是接诊记录、治疗记录还是护理记录,统统没有,甚至处方都不开,并不是法律没有规定诊所可以不记录病历,而是因为他们没有这样的习惯,而且很多地区卫健委对这些小型医疗机构的病历书写采取放任态度,只要他们记录有接诊日志即可,但其实这个日志并不能体现诊疗过程,也不会给患者带走,不能称之为合法的病历记录。

2.口腔(牙科)诊所、医院不记录病历。

大部分口腔诊所甚至医院不记录牙科病历,部分可能在电脑里面有一个文件夹保存患者的牙片、治疗方案,但并没有按规定记录病历,很多患者发生纠纷后找不到病历记录治疗前的情况,例如有没有牙龈萎缩、牙周炎、牙槽骨吸收等等,因此是不是本次治疗造成的损害不得而知。

3.复诊不记录病历。

不管是诊所还是医院,都有这个通病,患者复诊不记录病历,例如手术伤口换药、看检查结果、单纯开药等等,这为这些简单的就诊过程中出现的问题带来隐患,例如伤口裂开感染、检查存在误诊漏诊、药物副作用未观察到,等等。所以,即便最简单的诊疗过程,也应当记录病历。

4.某些私营医院病历管理不规范。

某些私营医院以利益为上,先治疗再写病历,甚至完成治疗后也不写病历,林律师遇到几个这样的情况,私营医院发生严重的医疗纠纷后,请林律师去处理,指导如何规避责任,当林律师过去时,却发现手术做了几天,医疗病历一个字都没有写,甚至手术同意书都没有写,还有一个在手术过程中发生麻醉意外的,竟然是手术医生私自带好友在手术室做手术,那就别谈有任何病历记录了。这种严重的病历管理漏洞,存在很大的医疗风险。

5.医疗美容医院不写病历。

很多医疗美容,特别是轻医美,医院不写病历,他们认为这一类治疗风险小,操作简单,不记录也罢,但是一旦发生纠纷,就不得不临时编造了;还有一些医美治疗是无资质医生操作的,因为没有资质不敢写病历,而有资质的医生又不愿签名,导致病历缺无,林律师经常见到这种需事后求着有资质医生来补病历的情形。

二、没有写病历患方怎么办?

1.没有写病历对患者维权来说不是坏事。

没有写病历肯定是医疗机构的过错,没有病历可能会导致司法鉴定或医疗事故鉴定无法完成,这个不利后果由医疗机构承担,如果走法律程序,法院往往会判决医疗机构承担部分或全部责任。

2.想办法固定医院没有写病历的事实。

纠纷发生初期,一般医疗机构都会承认没有写病历,这时候患者就要多一个心眼,一定要固定这个证据,可以采取录音、录像,也可以采取微信、短信息的方式来固定,例如问,当时为什么不写病历呢?现在连一个记录都没有。如果不及时固定证据,医疗机构很可能在后续有行政机构介入或要进行鉴定的时候,不再承认没有书写病历,他们要么说病历写了交给患者了,要么补记病历,这时候患者就被动了。

3.医院不承认没有写病历,怎么办?

对于门诊病历,如果医院说已经记录并交予患者,那确实非常的被动,因为根据病历保管的相关规定,门诊病历是交由患者保管的,就诊的时候医院没有给、患者也没有索要是很难留下证据的,所以事后患者要证明医院当时没有给门诊病历很困难。对于这种情况,可以要求医院调取就诊时的监控视频,一般诊室走廊是会有监控的,很多诊室内也有监控,医院当然不会配合调取,但是其行为可以推断当时没有给病历,医院不配合调取,那就提出正式的要求——封存监控视频,如果医院依旧不配合,或找理由说监控是坏的、已经覆盖,到时候可以申请公安机关或法院调取。

如果医院不承认没有写病历,事后补记,怎么办呢?要证明医院事后补记病历是比较困难的,如果病历是通过电子病历系统书写的,可以要求封存电子病历,并要求调取电子病历形成的后台日志,这完全可以证明补记行为;如果病历是电脑电子文件记录的,同样可以封存并调取书写日志;如果病历是手写的,那只能对笔迹、文书时间进行鉴定,一般通过法院或第三方机构委托相应鉴定机构进行鉴定。

三、未写病历的证据固定后怎么办?

1.病历涉及的是主要诊疗过程。

如果未书写病历是导致医疗损害发生的主要诊疗过程,那基本上是无法进行司法鉴定或医疗事故鉴定的,那就坚持以未书写病历为出发点维权,会有很大的胜算,不管是协商还是诉讼,胜利的天平会倾向患方。

2.有其他资料能还原诊疗过程。

医疗纠纷起诉到法院后,几乎所有法官都只愿意以司法鉴定结论为依据判决,所以即便病历有缺陷,他们也会积极动员患方做司法鉴定,如果医院没有书写病历,但有处方、检查结果、治疗清单能基本还原治疗经过,不建议坚持以未书写病历为出发点维权,因为这个时候病历缺陷已不是导致鉴定不能的原因,单纯以病历有缺陷要法院判决医疗机构承担不利后果过于理想,林律师建议还是听从法院意见行司法鉴定。

3.未书写病历非主要诊疗过程。

如果未书写病历不是导致医疗损害发生的诊疗过程,或者该诊疗过程医疗机构没有过错,例如,患者由急诊科入院时医院没有书写急诊病历,入院后因为手术操作不当导致损害,这个时候以没有写急诊病历为由,起诉到法院不申请司法鉴定,要求法院适用过错推定原则判决医院赔偿,这种目的基本上是达不到的。虽然很多法官对医疗纠纷案件的处理不甚专业,但对基本事实还是会有清晰认识的,他们会有一个朴素的思维——就因为他们没有写急诊病历要他们承担全部赔偿责任?手术又不是在急诊科做的。所以这种情形林律师也不建议坚持以未书写病历为出发点维权,还是听从法院意见行司法鉴定为妥。

4.不想走法律程序怎么办?

掌握到医疗机构未写病历的证据后,很多患者还是不想走法律程序,那还有什么办法维权吗?当然有,可以去卫健委投诉,并要求得到书面回复,这个书面回复不仅可以让自己站在道德高点继续维权,例如媒体曝光、现场维权,还可在协商不成后作为证据向法院起诉,法官会将这个书面回复或处理决定书作为很好的依据用于审理案件,例如采纳患者主张不进行司法鉴定,或在缺乏鉴定结论的时候酌情判决医院承担部分责任,或在鉴定意见基础上增加医院赔偿责任。总之,行政机构对医院未书写病历做出的处理,是可以为后面维权带来很大帮助的。当然,有一种情形不能排除,少数私营医疗机构在受到行政处罚后破罐子破摔,不再和患者协商赔偿,所以维权时先礼后兵比较好。

总之,没有写病历是医疗机构的过错,这个事实如果能够固定到证据,是会对患者有利的,以上观点希望对患者朋友有用。

2022年2月23日