发生医疗纠纷后，患者朋友会积极想办法固定医疗机构有过错的证据，首先想到的是封存复印病历，但当向医疗机构提出要求时，却发现医院病历都没有书写，或者因为没有书写病历，故意拖延，事后补记，那这种情况患者怎么办呢？

一、常见的不记录病历的情形。

1.私人诊所不记录病历。

可以说90%的私人诊所是不记录病历的，不管是接诊记录、治疗记录还是护理记录，统统没有，甚至处方都不开，并不是法律没有规定诊所可以不记录病历，而是因为他们没有这样的习惯，而且很多地区卫健委对这些小型医疗机构的病历书写采取放任态度，只要他们记录有接诊日志即可，但其实这个日志并不能体现诊疗过程，也不会给患者带走，不能称之为合法的病历记录。

2.口腔（牙科）诊所、医院不记录病历。

大部分口腔诊所甚至医院不记录牙科病历，部分可能在电脑里面有一个文件夹保存患者的牙片、治疗方案，但并没有按规定记录病历，很多患者发生纠纷后找不到病历记录治疗前的情况，例如有没有牙龈萎缩、牙周炎、牙槽骨吸收等等，因此是不是本次治疗造成的损害不得而知。

3.复诊不记录病历。

不管是诊所还是医院，都有这个通病，患者复诊不记录病历，例如手术伤口换药、看检查结果、单纯开药等等，这为这些简单的就诊过程中出现的问题带来隐患，例如伤口裂开感染、检查存在误诊漏诊、药物副作用未观察到，等等。所以，即便最简单的诊疗过程，也应当记录病历。

4.某些私营医院病历管理不规范。

某些私营医院以利益为上，先治疗再写病历，甚至完成治疗后也不写病历，林律师遇到几个这样的情况，私营医院发生严重的医疗纠纷后，请林律师去处理，指导如何规避责任，当林律师过去时，却发现手术做了几天，医疗病历一个字都没有写，甚至手术同意书都没有写，还有一个在手术过程中发生麻醉意外的，竟然是手术医生私自带好友在手术室做手术，那就别谈有任何病历记录了。这种严重的病历管理漏洞，存在很大的医疗风险。

5.医疗美容医院不写病历。

很多医疗美容，特别是轻医美，医院不写病历，他们认为这一类治疗风险小，操作简单，不记录也罢，但是一旦发生纠纷，就不得不临时编造了；还有一些医美治疗是无资质医生操作的，因为没有资质不敢写病历，而有资质的医生又不愿签名，导致病历缺无，林律师经常见到这种需事后求着有资质医生来补病历的情形。

二、没有写病历患方怎么办？

1.没有写病历对患者维权来说不是坏事。

没有写病历肯定是医疗机构的过错，没有病历可能会导致司法鉴定或医疗事故鉴定无法完成，这个不利后果由医疗机构承担，如果走法律程序，法院往往会判决医疗机构承担部分或全部责任。

2.想办法固定医院没有写病历的事实。

纠纷发生初期，一般医疗机构都会承认没有写病历，这时候患者就要多一个心眼，一定要固定这个证据，可以采取录音、录像，也可以采取微信、短信息的方式来固定，例如问，当时为什么不写病历呢？现在连一个记录都没有。如果不及时固定证据，医疗机构很可能在后续有行政机构介入或要进行鉴定的时候，不再承认没有书写病历，他们要么说病历写了交给患者了，要么补记病历，这时候患者就被动了。

3.医院不承认没有写病历，怎么办？

对于门诊病历，如果医院说已经记录并交予患者，那确实非常的被动，因为根据病历保管的相关规定，门诊病历是交由患者保管的，就诊的时候医院没有给、患者也没有索要是很难留下证据的，所以事后患者要证明医院当时没有给门诊病历很困难。对于这种情况，可以要求医院调取就诊时的监控视频，一般诊室走廊是会有监控的，很多诊室内也有监控，医院当然不会配合调取，但是其行为可以推断当时没有给病历，医院不配合调取，那就提出正式的要求——封存监控视频，如果医院依旧不配合，或找理由说监控是坏的、已经覆盖，到时候可以申请公安机关或法院调取。

如果医院不承认没有写病历，事后补记，怎么办呢？要证明医院事后补记病历是比较困难的，如果病历是通过电子病历系统书写的，可以要求封存电子病历，并要求调取电子病历形成的后台日志，这完全可以证明补记行为；如果病历是电脑电子文件记录的，同样可以封存并调取书写日志；如果病历是手写的，那只能对笔迹、文书时间进行鉴定，一般通过法院或第三方机构委托相应鉴定机构进行鉴定。

三、未写病历的证据固定后怎么办？

1.病历涉及的是主要诊疗过程。

如果未书写病历是导致医疗损害发生的主要诊疗过程，那基本上是无法进行司法鉴定或医疗事故鉴定的，那就坚持以未书写病历为出发点维权，会有很大的胜算，不管是协商还是诉讼，胜利的天平会倾向患方。

2.有其他资料能还原诊疗过程。

医疗纠纷起诉到法院后，几乎所有法官都只愿意以司法鉴定结论为依据判决，所以即便病历有缺陷，他们也会积极动员患方做司法鉴定，如果医院没有书写病历，但有处方、检查结果、治疗清单能基本还原治疗经过，不建议坚持以未书写病历为出发点维权，因为这个时候病历缺陷已不是导致鉴定不能的原因，单纯以病历有缺陷要法院判决医疗机构承担不利后果过于理想，林律师建议还是听从法院意见行司法鉴定。

3.未书写病历非主要诊疗过程。

如果未书写病历不是导致医疗损害发生的诊疗过程，或者该诊疗过程医疗机构没有过错，例如，患者由急诊科入院时医院没有书写急诊病历，入院后因为手术操作不当导致损害，这个时候以没有写急诊病历为由，起诉到法院不申请司法鉴定，要求法院适用过错推定原则判决医院赔偿，这种目的基本上是达不到的。虽然很多法官对医疗纠纷案件的处理不甚专业，但对基本事实还是会有清晰认识的，他们会有一个朴素的思维——就因为他们没有写急诊病历要他们承担全部赔偿责任？手术又不是在急诊科做的。所以这种情形林律师也不建议坚持以未书写病历为出发点维权，还是听从法院意见行司法鉴定为妥。

4.不想走法律程序怎么办？

掌握到医疗机构未写病历的证据后，很多患者还是不想走法律程序，那还有什么办法维权吗？当然有，可以去卫健委投诉，并要求得到书面回复，这个书面回复不仅可以让自己站在道德高点继续维权，例如媒体曝光、现场维权，还可在协商不成后作为证据向法院起诉，法官会将这个书面回复或处理决定书作为很好的依据用于审理案件，例如采纳患者主张不进行司法鉴定，或在缺乏鉴定结论的时候酌情判决医院承担部分责任，或在鉴定意见基础上增加医院赔偿责任。总之，行政机构对医院未书写病历做出的处理，是可以为后面维权带来很大帮助的。当然，有一种情形不能排除，少数私营医疗机构在受到行政处罚后破罐子破摔，不再和患者协商赔偿，所以维权时先礼后兵比较好。

总之，没有写病历是医疗机构的过错，这个事实如果能够固定到证据，是会对患者有利的，以上观点希望对患者朋友有用。

2022年2月23日